CASO FUE POR EL EMPAQUE...

“TODOFARMA es un distribuidor de productos farmacéuticos para el canal institucional conformado por EPSs, IPSs, Hospitales y Clínicas; realiza negociaciones anuales con los laboratorios fabricantes, lo que le permite ofrecer un completo portafolio a precios muy competitivos. Para su distribución a EPSs e IPSs, TODOFARMA cuenta con una red de más de un centenar de farmacias, desde las cuales se entregan los productos farmacéuticos directamente a los usuarios afiliados que salen de consulta médica.


Hace unos días la coordinación de calidad recibió una llamada del auditor medico de una de las EPS contratantes muy ofuscado diciendo:

- Nuevamente nos están haciendo quedar mal con nuestros afiliados cómo es posible que en una de sus farmacias le entreguen a una paciente un tranquilizante en lugar de un diurético, parece que no se han percatado que de este tipo de eventos puede depender la vida de una persona.

En ese momento la coordinación de calidad interrumpe diciendo:

- Lo siento mucho doctor, pero bajo nuestros procesos no es posible tal error almacenamos alfabéticamente en la estantería y esos dos medicamentos están ubicados en estanterías totalmente diferentes.

Ante lo cual el auditor responde:

- Si esos son sus procedimientos alguna otra falla existió porque eso no es todo, desafortunadamente nuestra usuaria consumió durante cinco días el medicamento errado presentando síntomas que la llevaron a un servicio de urgencias y usted debería tener claro que este tipo de sobrecostos los asume su entidad y además procedo a hacerle una anotación a su contrato como parte de la evaluación del desempeño de la ejecución del mismo, lo cual además se tiene en cuenta para futuras contrataciones.

Frente a esta aseveración, el encargado de calidad solicita los datos del usuario: nombre completo, farmacia donde lo atendieron, documento de identidad y teléfono asegurando que procederá con la indagación de las causas que conllevaron a dicho evento y que en tres días le entregará una respuesta. Una vez terminada la llamada se le pasaron los datos a la dirección técnica quien se limito a aseverar que haría el reporte de efecto adverso para el INVIMA y que no tenía más nada que ver con el caso.

Tras la búsqueda de causas, que adelanto calidad, sobre lo ocurrido para entregar una respuesta a la EPS, se determino el sitio exacto donde ocurrió el evento y se procedió a realizar una visita de campo allí se encontró lo que a su manera implicaba la causa reina de lo ocurrido pues el hallazgo correspondía a que se trataba de dos productos del mismo laboratorio, empacados en cajas de igual tamaño, al abrir la cajas se detecto que los blisters que contenían los dos tipos de tabletas era muy similares, incluso el color de la impresión y el la fuente utilizada eran muy parecidas y como si fuera poco las tabletas eran de color, forma y tamaño similares.

En ese instante también apareció un responsable y ése era el encargado de compras, pues era inaudito que habiendo tanta oferta de los dos productos se le compraran a la misma entidad con el consiguiente efecto para la seguridad del paciente por tanto era compras quien debía resolver la situación.

Poco después de recibir el reporte, compras opto por enviar la notificación detallada al laboratorio fabricante solicitando tomar cartas de manera inmediata en el hecho presentado pues de no ser así, se le rebajaría el volumen de producto comprado. En este punto, la usuaria había reclamado nuevamente su formula médica correcta, la EPS seguía sin respuesta, la dirección técnica afirmaba que era un problema de calidad y del paciente que no había revisado lo que le habían entregado, calidad había descargado la responsabilidad en compras y compras a su vez en el laboratorio fabricante”……